濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表

濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(□熱療□放療)

住院時間：

出院時間：

濟慈醫療證編碼：

患者姓名

  性別

年齡

   民族

 身份證號碼

是否享受低保

□是 □否

是否享受醫保

□是  □否

家庭住址

聯系電話

所患病種

所在病區

住院號

單項醫療費用總額(元）

單項應報銷醫療費用（元）

單項個人自費 （元）

患者或委托人簽字確認

新農合醫療報銷

城鎮醫保報銷金