發布時間:2017-11-15 點擊次數:1344 來源:
濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(□熱療□放療)
住院時間:
出院時間:
濟慈醫療證編碼:
患者姓名
性別
年齡
民族
身份證號碼
是否享受低保
□是 □否
是否享受醫保
家庭住址
聯系電話
所患病種
所在病區
住院號
單項醫療費用總額(元)
單項應報銷醫療費用(元)
單項個人自費 (元)
患者或委托人簽字確認
新農合醫療報銷
城鎮醫保報銷金
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